各種お手続き
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各種お手続きについて
診察券
ご来院時には、必ず診察券をお持ちください。
健康保険証などの確認
健康保険証、その他の医療証は、原則、受診の都度確認させていただきます。
各診療科窓口（A～Dブロック）にて、診察券と共にご提示お願いいたします。
健康保険証、その他の医療証に変更が生じた場合は、新しい健康保険証、その他の医療証をご提示ください。
住所、氏名等の変更手続き
ご住所、お名前などが変わられた場合、各診療科窓口（A～Dブロック）、もしくは①番初診受付にお申し出ください。その際、健康保険証、その他の医療証、診察券をご提示ください。
各種証明
診断書、証明書が必要な方は、②番書類受付にお申し出ください。
診断書等には所定の料金がかかりますので、受付でご確認ください。
出産育児一時金事前申請（直接支払制度）
当院でご出産予定の方は、原則として出産育児一時金事前申請（直接支払制度）を申請していただきます。詳しくは、産婦人科外来（Dブロック受付）等へお問い合わせください。
診療情報の開示
患者さんご本人(満15歳以上)による開示請求について
診療情報の開示請求にあたり、患者さんご本人(満15歳以上)が請求される際は、下記の点にご注意いただき、申請書に必要事項を記入の上、ご提出くださいますようお願い申し上げます。
提出書類
- 個人情報に関する開示請求書(様式第4号)
- 本人であることが確認できる書類の写し(運転免許証、旅券、健康保険証、年金手帳のいずれか)
代理人による開示請求について
診療情報の開示請求にあたり、患者さん以外の方が代理人になられる際は、下記の点 にご注意いただき、申請書に必要事項を記入の上、ご提出くださいますようお願い申し上げます。
代理人(保険会社等)の提出書類
- 個人情報に関する開示請求書(様式第4号)
- 代理人確認書(様式第1号)
- 患者自身の本人確認ができる書類の写し(運転免許証、旅券、健康保険証、年金手帳のいずれか)
- 代理人自身の本人確認ができる書類の写し(運転免許証、旅券、健康保険証、年金手帳のいずれか)
本人が満15歳未満又は成年後見人制度上等の法定代理人の提出書類
- 個人情報に関する開示請求書(様式第4号)
- 代理人自身の本人確認ができる書類の写し(運転免許証、旅券、健康保険証、年金手帳のいずれか)
- 法定代理人の資格を有することを証明する書類の写し(戸籍謄本等、法定代理人の証明となるもの)
ご遺族(二親等内の親族)の提出書類
- 個人情報に関する開示請求書(様式第4号) )
- ご遺族自身（二親等内の親族）の本人確認ができる書類の写し（運転免許証、旅券、健康保険証、年金手帳のいずれか）
- 戸籍謄本または続柄を示す書類の原本または写し
所定費用
- 開示に要する費用として、開示基本料を徴収いたします
| 開示基本料(白黒コピー100枚、CD-R1枚を含む) | 2,200円/件 |
|---|
追加料金について
開示基本料に含まれる白黒コピー及びCD-Rが規定枚数を超過した場合、次に掲げる費用を別途徴収いたします。
| 白黒コピー | 11円/枚 |
|---|---|
| CD-R(放射線検査画像の複写に限る) | 1,100円/枚 |
その他写しの交付について
その他写しの交付については、次に掲げる費用を別途徴収いたします。CD-Rが規定枚数を超過した場合、次に掲げる費用を別途徴収いたします。
| カラーコピー | 55円/枚 |
|---|---|
| その他 | 実費 |
- 次に掲げる項目を実施した場合、費用を別途徴収いたします。
| 要約書等の作成 | 3,300円/件 |
|---|---|
| 医師面談 | 3,300円/30分 |
| 閲覧(30分以内) | 1,100円/件 |
手続き方法
- 平日（月～金）の8:30～16:00までに提出書類を2番書類受付までお持ちください。郵送での受付は行っておりません。
- 「個人情報に関する開示請求書(様式第4号)」を受理した後、30日以内に開示もしくは非開示の通知をさせていただきます。通知は「開示請求への回答書」 の送付をもって行います。
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